Questionnaire médical

Informations personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

N° de Sécurité Sociale

N° de téléphone

Adresse mail

Profession

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Quel est le motif de la consultation ?

Une douleur

Un contrôle

Autre

Précisez

Poids

Taille

Groupe sanguin

Antécédents

Avez-vous des problèmes ou antécédents ?

Cardiaque

Tachycardie

Arythmie

Angine de poitrine

Infarctus

Diabète

Type I

Type II

Non

Autre

Avez-vous déjà fait une allergie ?

Non

Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Anesthésie

Métal

Métal : préciser

Autre allergie

Avez-vous déjà subi une opération ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Valve cardiaque

Oui

Non

Pace maker, stents, pontage

Oui

Non

Date

Thyroïde

Oui

Non

Date

Rein

Oui

Non

Date

Greffe

Oui

Non

Date

Cancer

Oui

Non

Date

Traitements en cours :

Autres : Nom des médicaments ; Dosage ; Pris depuis

Êtes-vous traité à l’hôpital pour :

Dialyse

Chimiothérapie

Radiothérapie

Immunothérapie

Vaccination :

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, quel vaccin ?

Alimentation :

Suivez-vous actuellement un régime ?

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes digestifs ou gastriques ?

Oui

Non

Sport :

Faites-vous régulièrement du sport ?

Oui

Non

Sport pratiqué

Durée hebdomadaire

Autres informations

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Femmes seulement :

Utilisez-vous un moyen de contraception ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?

Oui

Non

Nombre de semaines/mois

Oui

Non

Dr DUCHEMIN MARION

Chirurgien-dentiste non conventionnée à Plélan-le-Grand

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